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Nom
Le chirurgien souhaite-t-il recevoir un retour ?
Oui
Non
Données produit
Produit
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Type de produit
Touch® CMC 1
Instrument TOUCH®
KeriFlex®
Instrument KeriFlex®
KeriFuse®
Instrument KeriFuse®
KeriFix®
KeriLock®
KeriKnifeTM
Instrument sur mesure
Autre
Type de produit
Référence produit
Référence produit
Numéro de lot
Quantité
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Numéro d'équipement/de série
Informations relatives à la réclamation
Quand l'incident s'est-il produit ?
Préopératoire
Intra-opératoire
Postopératoire
Pendant l’explantation
Date d'implantation initiale
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Description des symptômes
Date d'apparition des symptômes
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Date de révision/détection de la défaillance
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JJ slash MM slash AAAA
Description du défaut/de la réclamation
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Comment le chirurgien a-t-il résolu le problème ?
Télécharger une photo (par exemple, à partir du problème signalé)
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : pdf, doc, docx, jpg, dcm, jfif, Taille max. des fichiers : 5 MB, Max. des fichiers : 50.
En cas de difficulté, merci d’envoyer les documents par e-mail à
complaints@kerimedical.com
.
Remarque : pour des raisons de protection des données, les informations telles que les radiographies, les rapports d’opération et les rapports de traitement doivent être envoyées par e-mail à
complaints@kerimedical.com
*Recommandations radiographiques en cas de chirurgie de révision Touch : préopératoire, postopératoire initial, avant et après les chirurgies de révision (datées et anonymisées), montrant le métacarpe en vue antéro-postérieure et latérale, ainsi que le trapèze avec tous les espaces articulaires visibles. En soumettant ce formulaire, vous déclarez que toutes les informations sont, à votre connaissance, véridiques et exactes.
Le produit sera-t-il retourné ?
Oui
Non
Remarque : le produit ne peut être retourné que s’il a été décontaminé et accompagné d’une preuve de décontamination.
Télécharger le formulaire de retour d’appareil
Impact sur les patients et traitement des données
Âge du patient
Genre du patient
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Homme
Femme
Autre
Profil du patient (activités, loisirs, comorbidités)
Cet incident a-t-il entraîné ou aurait-il pu entraîner un risque pour la sécurité des patients ?
Oui
Non
Y a-t-il eu un retard dans l'intervention chirurgicale ?
Oui (< 30 minutes)
Oui (> 30 minutes)
Non
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